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用好健康大数据,走出医改困境

发布时间:2021-07-06 11:16:34 浏览次数:868 来源于:今日头条

作为中国药品市场、公立医疗服务的最大买单方,掌管着大约3万亿医保资金,国家医保局凭借战略购买者的强势地位,将健康大数据的互联互通推进到史无前例的高度,这是中国医疗信息化30多年来各界难以想象的事情。

中国有13亿多参保人、99万多家医疗机构、50万多家药店、7600多家药品生产企业、26000多家耗材生产企业。然而,长期以来,全国大约400个医保统筹区都自建信息系统,健康大数据高度分散。笔者认为,数据互通共享,本质上不是一个技术问题,而是一个权力和利益再分配问题。随着国家医保局突破既得利益格局,健康大数据汇流显得水到渠成,也值得其他行业和部委的数据治理借鉴。

在有的地方,医保局不愿意将医保管理数据汇流到国家医保局。以省级医保目录增补为例,地方自由裁量权带来更多地方保护现象、寻租腐败风险。国务院《政府工作报告》提出今年内实现全国基本医保用药范围基本统一,决策权上收也降低了数据上收的阻力。

在另一些地方,卫生、医保主管部门争夺平台、数据主导权,分几头要求基层单位、医疗机构上报数据,数据标准也相互打架,基层陷入电子报表的汪洋大海。对此,国家医保局秉持“不求所有,但求所用”的平台思维,不干涉兄弟部门主管权,并推动数据采集从手动录入转为自动抓取,不让基层成为“表哥表姐”而影响主业。

医保局获得的数据不止于医保大数据,而是囊括医疗、医保、医药乃至健康管理的海量大数据。对全国参保群众而言,在新老平台完成转轨后,住院结算响应时间约0.8秒,性能平均提升3-5倍。在新冠疫情期间,武汉等地在“封城”期间,医保局应急启动网络问诊、送药上门、医保直报免垫付的“医药保一体化”流程,缓解了封控区居民足不出户的常见病、慢性病复诊用药问题,背后就有强大的信息化支撑,值得在全国疫情重点地区推广。

对医保定点机构而言,有的医院拥有“三本帐”,即应付上级检查一本账,单位员工大会一本账,管理层内部一本账。有的医药企业是“两面人”,为拉高估值而向资本市场大谈高利润,为维护高定价而向医保局大谈高成本,但真实的研发、生产、流通成本却是一本糊涂账。随着监管对象的海量数据与医保信息平台实现直联,监管对象以数据黑箱、数据造假掩盖欺诈骗保、医疗回扣、虚高费用等违法违规行为,空间将越来越小。今后,发现违法违规线索的方式也可能从内部人举报、飞行检查转为大数据监测、数据工程师核查。

在数据不可得、不准确、不及时的情况下,医改各方犹如黑暗森林中的猎手,陷入毫无安全感的猫鼠游戏。今后,随着健康大数据日益公开透明、互通共享,一方面,强大主管部门拥有了更多的监察权、议价权;另一方面,也让中国的医改有机会从经验决策有机会升级到循证决策、循数决策的全新阶段,让数据治理推进公共治理的优化。让我们想象未来吧——

随着大数据洞察到医院的真实成本结构、临床诊疗规律,医保局分给各家医院的医保额度就不是靠医保官员、评审专家拍脑袋,或是在历史数值基础上定同一个增长率,而是实现“一院一策”甚至“一科(室)一策”,精准分配报销额度。

随着大数据洞察到医药企业的真实成本结构,以及药品上市后在患者全生命周期产生的真实世界数据,在国家集中带量采购和国家医保药品谈判中,医保局就不需要盲目追求全国/全球最低价,而是综合评估药品的质量疗效、社会价值、创新价值、患者满意度,实现基于价值的定价。

长期以来,医保更倾向于为住院医疗服务报销,而医院门诊和药店得不到足额报销,社区病床、家庭病床模式更是难以报销,原因就在于支付结算、智能监管系统无法延伸到更高流动性的患者、医院以外的其他场景。笔者在参观国家智慧医保实验室后感受到,随着数据不可篡改的区块链技术、绑定人体数据的智能可穿戴技术在医保领域应用,社区/居家护理服务、虚拟现实(VR)心理治疗设备的医保支付也将成为可能。

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